Шум в ушах

Июнь 2010 / И. В. Савенко, М. Ю. Бобошко

Шум в ушах – патологический симптом, сопровождающий как заболевания уха, так и патологию других органов и систем. Нередко его появление является признаком тяжелых общесоматических заболеваний, требующих немедленной коррекции.

Этиопатогенетически шум в ушах разделяется на объективный и субъективный (СУШ). А.И. Лопотко и соавт. (2006) эндогенные шумы соответственно подразделяют на биоакустические эмиссии и неэмиссионные шумы. В отличие от СУШ, когда звуковые ощущения возникают только у пациента, объективные шумы регистрируются при помощи специальной аппаратуры и в ряде случаев могут прослушиваться невооруженным ухом исследователя.

Объективный шум в ушах может являться следствием патологии зубочелюстной системы (артрозы и вывихи височно-нижнечелюстного сустава) и позвоночника (остеоартрозы), дисфункций мышц носоглотки и барабанной полости, заболеваний сосудов головы и шеи (стенозов, аневризм, артериовенозных фистул, врожденных аномалий и др.), опухолевых процессов (гломусных опухолей, менингиом, аденом, гемангиом). Состояния, сопровождающиеся эмиссионным шумом в ушах, могут быть проявлением тяжелой системной  патологии. Например, клонус (тик) мышц барабанной полости и глотки может быть симптомом клонус-эпилепсии (Савенко И.В. и др. 2007).

Объективный шум в ушах может носить и физиологический характер. К таким шумам, в частности, относятся шумы, возникающие при разлипании стенок слуховой трубы в момент глотания, продувании слуховых труб, а также различные варианты лабиринтных отоакустических эмиссий.

Диагностика эндогенных биоакустических эмиссий основана как на субъективном методе самооценки шума в ушах по критерию «подобия», так и на объективных методах регистрации этих шумов. С целью объективной шумометрии могут использоваться аускультация, а также специальные стенды, работающие с использованием высокочувствительных микрофонов.

Следует отметить важность своевременной диагностики эмиссионных ушных шумов, поскольку именно они зачастую являются единственным симптомом угрожающих здоровью и жизни заболеваний и, как правило, требуют специализированного лечения, в том числе хирургического.

Субъективные шумы – наиболее распространенная и трудно диагностируемая группа шумов в ушах. Причинами их развития могут быть: окклюзия наружного слухового прохода серными массами и инородными телами; ограниченные и диффузные воспалительные процессы, остеомы и другие новообразования наружного слухового прохода; почти весь спектр заболеваний среднего уха (отиты различного происхождения, отосклероз, тимпаносклероз, новообразования, и др.); поражения лабиринта (болезни Педжета, Ван-дер-Хуве, разрыв мембраны круглого окна, гидропс лабиринта, воспалительные, травматические (в том числе при баро- и акутравме) и токсические поражения, сенсоневральная тугоухость); поражения проводящих путей (акустическая невринома) и центральных отделов слухового анализатора и других отделов головного мозга различного генеза; патология магистральных сосудов головы и шеи, приводящая к формированию кохлеовестибулярного синдрома; дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника и др.

С целью качественной и количественной оценки СУШ используются метод психоакустической самооценки, или словесного описания шума самим пациентом по подобию, и психоакустическая аппаратурно-инструментальная оценка шума в ушах (психоакустическая шумометрия). Последняя предусматривает идентификацию шума в ушах по высоте, громкости, скважности, временным параметрам в сравнении с эталонным сигналом, предъявляемым больному.

После предварительной оценки шума по критерию обременительности (“обременительный” – “декомпенсированный”, “необременительный” – “компенсированный”) шум идентифицируется по частоте (или спектру – если он многокомпонентный). Для этого он сравнивается с соответствующим акустическим «сигналом – аналогом», для чего обычно используется дискретный набор частот клинического тонального аудиометра в диапазоне 125-8000 Гц. Сигналы подаются через головные телефоны. Возможно применение специальных аппаратурно-методических стендов для проведения шумометрии широкополосными и полосовыми шумами.
Идентификация шума в ушах по громкости производится с использованием одного из трех методов:

• «Контралатерального баланса громкости» - тестирующий сигнал представляется на контралатеральное шуму ухо. Уровень громкости шума устанавливается в дБ для равногромкого тестирующего сигнала, который обычно является аналогом по высоте.

• «Ипсилатерального баланса громкости» - тестирующий сигнал представляется на исследуемое ухо. Определение уровня громкости ушного шума производится так же, как и в предыдущей методике.

• Метода ипсилатеральной маскировки, или «перекрытия». В качестве маскера используются тональные сигналы в стандартном наборе аудиометрических частот, а также широкополосные и узкополосные шумы.

Диагностика ушных шумов предполагает верификацию заболеваний, которые этими шумами сопровождаются. Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза, общеклиническое, оториноларингологическое, аудиологическое,  ото- и психоневрологическое обследования. При сборе жалоб и анамнеза следует обращать внимание на субъективную оценку пациентом своего шума, включая время и сроки его возникновения, локализацию, субъективную характеристику, в том числе степень переносимости, психоакустическую оценку.

Необходимо уточнить возможную связь ушного шума с:

• ранее перенесенными или переносимыми заболеваниями, в том числе хирургического и инфекционного профиля;
  приемом ототоксических препаратов;

• воздействием вредных факторов производственной и окружающей среды, прежде всего производственным шумом;

• травмами черепа и заболеваниями нервной системы;

• эндокринными заболеваниями и болезнями крови;

• перенесенными оперативными вмешательствами, в том числе на ухе;

• особенностями терапевтического анамнеза и статуса.

Особое внимание должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой системы, показателям вертебро-базилярной гемодинамики, наличию колебаний артериального давления, психоневрологическому статусу пациента.

Оториноларингологическое обследование кроме эндоскопии ЛОР-органов должно включать аускультацию шумов с различных структур шеи и черепа при помощи стетоскопа, а также эндоауральное их прослушивание посредством отоскопа.

Аудиологическое обследование предполагает использование акуметрических тестов (исследование шепотной и разговорной речью, опыты Ринне, Вебера, Федеричи, Бинга), тональной пороговой и надпороговой аудиометрии, импедансной аудиометрии с обязательной оценкой вентиляционной функции слуховой трубы. Углубленное обследование включает регистрацию различных классов отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов.

В ряде случаев необходимо проведение рентгенологического (рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, компьютерной томографии височных костей, магнитно-резонансной томографии головного мозга и шейного отдела позвоночника, при необходимости – с сосудистой программой), ультразвукового (ультразвуковой допплерографии или дуплексного сканирования магистральных сосудов головы и шеи) и лабораторного (определение липидного спектра крови и коагулограммы) обследований.

Лечение СУШ заключается в адекватной курации тех заболеваний, которые этими шумами сопровождаются, и проводится по тем же правилам и схемам, как, например лечение острых и хронических средних отитов, отосклероза, адгезивного отита, тубарной дисфункции, острой и хронической сенсоневральной тугоухости (СНТ), эндолимфатического гидропса, акустической невриномы, пресбиакузиса, недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне и др. Одновременно проводится терапия фоновых состояний – артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена  и функции щитовидной железы, дисциркуляторной энцефалопатии, психоневрологических нарушений.

По данным И.Б. Солдатова и соавт. (1984), 94,9% больных с острой  и 91,8% - с хронической СНТ страдают субъективным ушным шумом. Для лечения СУШ, сопутствующего СНТ, в настоящее время используются ото-, ангиопротективные, ноотропные препараты (цитофлавин, трентал, кавинтон, винпотропил, фезам, семакс); антиоксидантные и антигипоксантные средства (мексидол, актовегин, витамины А, Е, С); бетагистин (бетасерк), улучшающий обменные процессы в улитке и на уровне кохлеарных ядер; метаболические (милдронат, предуктал МВ) и антиксиолитические (грандаксин, реланиум и др.) препараты. В случаях острой СНТ обязательно включение в лечебные схемы парентерального введения кортикостероидов (дексаметазона, преднизолона), дезинтоксикационных средств и дегидратационных препаратов (реополиглюкина, диакарба, верошпирона).

Инвазивные методы лечения СУШ представлены:

• новокаиновыми блокадами (супрамеатальными, тимпанальными, звездчатого узла и верхнего шейного ганглия симпатического нерва);

• инцизией тимпанального сплетения;

• декомпрессионными операциями на самом лабиринте и эндолимфатическом мешке;

• операциями по инвазивной установке электродов для электросупресии шума в ушах;

• лазерной вапоризацией межпозвонковых дисков, которая осуществляется у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника, осложненными  грыжеобразованием.

Аппаратные методы курации СУШ заключаются в применении слуховых аппаратов (при необходимости) и различных видов акустических маскеров.

И. В. Савенко
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Лаборатории слуха и речи НИЦ СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова

М. Ю. Бобошко
заведующая Лабораторией слуха и речи НИЦ СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова