Роль кишечных инвазий в патогенезе рецидивирующих бактериальных риносинуситов в детском возрасте

Декабрь 2011 / И. В. Савенко, И. Я. Ильина

Проблема рецидивирующих бактериальных риносинуситов (РБРС) в детском возрасте актуальна до настоящего времени, несмотря на имеющийся багаж научных знаний и клинического опыта в данной области оториноларингологии [7,11]. Этиопатологические факторы, приводящие к формированию патологии, разнообразны и сводятся, в большинстве случаев, к развитию острой или персистенции вирусной и/или бактериальной инфекции в организме ребенка, наличию очагов хронической инфекции (в том числе в ЛОР - органах), которые могут существовать в латентной форме. Способствовать развитию РБРС могут аллергические, эндокринные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и другие заболевания, дисбиотические состояния, кишечный лямблиоз, гельминтозы и пр. [4,5,9]. Все выше перечисленные факторы могут либо непосредственно участвовать в реализации РБРС, либо косвенным образом способствуют его развитию вследствие формирования предрасполагающих состояний, в частности, вторичной иммунной недостаточности (ВИН) и связанных с ней хронических аденоидитов,  тонзиллофарингитов, хронических ринитов или риносинусопатий, в том числе аллергического характера.

В последние годы педиатры все большее внимание уделяют паразитозам (глистной и лямблиозной инвазиям), которые все чаще протекают не только в манифестной форме с типичной клинической картиной, но и латентно, маскируясь проявлениями различных заболеваний и дисфункций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательной системы ребенка, кожными аллергическими реакциями, поражением органа зрения, мочеполовой системы, ЛОР-органов [1,2,3,6].

В течение нескольких лет  под нашим наблюдением находились 50 детей в возрасте от 2 до 12 лет (27 мальчиков и 23 девочки), риносинусит у которых имел рецидивирующее течение. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что в период рецидива риносинусит, как правило, носил характер инфекционно-аллергического, проявляясь клинически резкой заложенностью носа вследствие значительного отека слизистой оболочки, которая вне зависимости от формы процесса (гнойная, отечно-катаральная) имела выраженный цианотичный оттенок. При этом, в большинстве случаев, ринорея как таковая отсутствовала, а процесс сопровождался влажным кашлем (проявлением post - nasal drip). Диагноз риносинусита у 36 детей был подтвержден рентгенологически и носил характер одно- или двустороннего гаймороэтмоидита или этмоидита. У 10 детей процессу сопутствовали проявления катаральных форм экссудативного или острого среднего отита. Изменения в клиническом анализе крови были типичными и характеризовались лейкоцитозом до 13,5±1,5·10⁹/л, нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ. Только у 17 детей была отмечена эозинофилия (до 11%).

Лечение РБРС проводилось с использованием традиционных методик, включавших назначение антибактериальных, гипосенсибилизирующих, секрето- и муколитических средств, пробиотиков, деконгестантов и местных антисептических или антибактериальных препаратов, эвакуации содержимого пазух путем отсасывания по Зондерману, “перемещений” по Проэтцу, пункций верхнечелюстных пазух у детей старшего возраста.

Антибиотики назначались строго по показаниям с учетом характера (как правило, при гнойных формах РБРС) и длительности заболевания. В основном применялись цефалоспорины П поколения (цефуроксима аксетил, цефаклор) при пероральном использовании и Ш поколения (цефтриаксон) при парентеральном введении препаратов в общепринятых дозировках. У детей с аллергическими реакциями в анамнезе на использование антибиотиков пенициллинового и цефалоспоринового ряда к лечению привлекались макролиды (кларитромицин, рокситромицин, спирамицин). Осторожное отношение к полусинтетическим пенициллинам было обусловлено широкой распространенностью в настоящее время персистирующих герпесвирусных инфекций (в первую очередь, хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции), а также частотой аллергических реакций и дисбиотических проявлений, связанных с применением этих антибиотиков.

У 35 пациентов в схему лечения РБРС был включен иммуномодулятор (использовались ликопид или полиоксидоний), если они не получали таковой ранее.

Осуществлялась традиционная локальная терапия средних отитов.

В межрецидивный период у детей сохранялась вазомоторная реакция слизистой полости носа, которая имела место вне зависимости от гипертрофии глоточной миндалины, и в связи с возрастом была расценена как аллергическая. При этом постоянно или периодически отмечались заложенность носа, проявления post-nasal drip в виде влажного кашля или покашливания, беспокоящие пациентов в течение суток. У 85%  обследованных имелись проявления аллергодерматита, который ранее был расценен как следствие пищевой сенсибилизации. У 65% детей наблюдались дисфункции ЖКТ, связанные с дисбиотическими нарушениями, а также дискинезиями желчевыводящих путей, которые нередко были обусловлены анатомическими аномалиями последних. Известно, что при нормальном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку лямблиоз развивается исключительно редко, поскольку желчь является агрессивной средой для паразита [8].  Практически у всех пациентов имелись проявления астено-невротического синдрома, а также наблюдались периоды немотивированного субфебрилитета.

Только у 15 детей (31%) в анамнезе были зарегистрированы аллергические заболевания дыхательных путей, протекавшие в виде атопической бронхиальной астмы, респираторго аллергоза, сопровождающегося обструктивным синдромом, диагноз которых был верифицирован.

При обследовании детей в межрецидивном периоде всем пациентам было проведено клиническое исследование крови, определение уровней общего и специфического иммуноглобулина Е (IgE) (у 15 детей). Иммунологическое обследование (определялись относительное и абсолютное содержание CD3+, CD19+, CD4+, CD8+ и CD16+56+ клеток, концентрации сывороточных иммуноглобулинов (Ig) M,G и A, фагоцитарное число и фагоцитарная активность, Ig M и G к лямблиозному антигену) было проведено 15 детям. 5 больным была произведена рентгенография околоносовых пазух и выявлены признаки риносинусопатии. Диагностика паразитоза осуществлялась методом микроскопии фекалий после предварительного формалин-эфирного обогащения.

Цисты лямблий были обнаружены у всех обследованных, а у 9 детей имела место смешанная паразитарная инвазия (лямблиоз в сочетании с аскаридозом). Клиническое исследование крови обнаружило на фоне умеренно выраженных анемии и лейкопении тенденцию к относительному лимфоцитозу по сравнению с возрастной нормой. Иммунологические сдвиги были выявлены у 10 детей и заключались в уменьшении относительного и абсолютного содержания CD3+ и CD4+ клеток, что было расценено как проявление ВИН и согласовывается с данными ряда авторов [1,8,10,12]. Следует отметить, что цистовыделение не всегда коррелировало с обнаружением в крови специфических антител к лямблиозному антигену, что также было отмечено в ряде исследований ранее и могло быть связано с проявлением ВИН [2,6]. Обнаружение монотонно высоких титров специфических IgE у  50% обследованных при нормальных уровнях общего IgE свидетельствовало в пользу неспецифичности имеющихся аллергических реакций.

На основании выше изложенного было выдвинуто предположение о том, что аллергические риниты и риносинусопатии, которые часто являются фоновыми состояниями, способствующими развитию РБРС у детей, протекающие с проявлениями ВИН, одним из этиопатогенетических факторов имеют паразитарную инфекцию. Другими словами, сенсибилизация организма продуктами жизнедеятельности и распада гельминтов и лямблий, приводящая к развитию псевдоаллергических реакций, а также синдром интоксикации и формирующаяся вследствие паразитоза ВИН, играют немаловажную роль в патогенезе РБРС в детском возрасте.

Лечебные мероприятия для элиминации простейших и гельминтов проводились с обязательным участием педиатра-гастроэнтеролога после соответствующего дообследования. Курс терапии включал, как правило, рекомендации по диете, назначение этиотропных препаратов в возрастных дозировках (производных нитрофурана – макмирора, фурозолидона; ниморазола – наксоджина; метронидазола; тинидазола), которое осуществлялось после приема энтеросорбентов и гепатопротекторов (зостерина-ультра, галстены, хофитола). Обязательными составляющими терапии были пробиотические и иммунокорректирующие препараты, витаминные комплексы. Завершался курс противолямблиозного лечения длительным приемом (при отсутствии противопоказаний) препаратов растительного происхождения (тройчатки Эвалар, черного ореха). Дегельминтизация обычно осуществлялась назначением мебендазола (вермокса) двумя трехдневными курсами с недельным перерывом между ними.

Проведенное лечение (эффективность которого в обязательном порядке  оценивалась посредством повторных лабораторных исследований) способствовало не только улучшению общего самочувствия детей, стабилизации настроения, нормализации аппетита, ликвидации очагов аллергодерматита, но и отражалось на состоянии слизистых оболочек верхних дыхательных путей, в частности, способствовало устранению вазомоторно-аллергической реакции слизистой полости носа. У всех детей улучшалось носовое дыхание, купировались влажный кашель и покашливание, уменьшались частота и тяжесть течения рецидивов РБРС, в ряде случаев наблюдалось длительное отсутствие таковых (у 20 пациентов они не были зарегистрированы в течение полутора лет). Однако, поскольку реинвазию у детей предупредить очень сложно по ряду причин, в том числе вследствие наличия физиологического иммунодефицита, а также тесного контакта детей в детских учреждениях, полного выздоровления мы не наблюдали. В связи с этим обоснованным представляется периодическое проведение повторных курсов противопаразитарного лечения в зависимости от результатов лабораторных исследований.

Клиническое наблюдение

Больная М., 3,5 лет. Родители обратились к оториноларингологу в связи с затруднением носового дыхания и гнойными выделениями из носа, беспокоящими ребенка, влажным кашлем, подъемом температуры тела до 38,5^о С, болью в ушах на 5 сутки от начала заболевания.

Из анамнеза известно, что в первые сутки на фоне течения острой респираторной вирусной инфекции (имели место катаральные явления и фебрильная лихорадка)  у девочки отмечались признаки острого стенозирующего ларинготрахеита со стенозом гортани I степени, который был купирован приемом антигистаминных препаратов и ингаляциями деконгестантов и кортикостероидов. В течение 10 месяцев до этого эпизода мама отмечала повышенную возбудимость ребенка, неуравновешенность, плаксивость, плохой аппетит, периодически – субфебрильную температуру тела, утренний влажный кашель или покашливание, заложенность носа. Девочка практически ежемесячно болела простудными заболеваниями, сопровождавшимися влажным кашлем, ринореей гнойного характера, повышением температуры тела до фебрильных значений. Лечилась под наблюдением педиатра и оториноларинголога, дважды был диагностирован острый риносинусит.

При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, темные круги вокруг глаз, на щечках и верхних конечностях – явления аллергодерматита.

При передней риноскопии: слизистая полости носа резко отечна, цианотична, скудное слизистое отделяемое в носовых ходах.

Обильное стекание слизисто-гнойного секрета по задней стенке глотки.

Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, безболезненны при пальпации.

Были диагностированы острый двусторонний гнойный риносинусит, обострение хронического аденоидита (аденоидные вегетации П степени), острый двусторонний средний катаральный отит.

При дополнительном обследовании двусторонний гаймороэтмоидит был подтвержден рентгенологически.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 124 г/л; лейкоциты - 12,74•10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 28%; эозинофилы – 3%; базофилы – 1%; моноциты – 9%; лимфоциты – 57%; СОЭ – 32 мм/ час.

Проведено лечение: цефуроксима аксетил (зиннат) 250 мг  2 раза в день в течение 8 суток; бифиформ по 1 таб. 2 раза в день 21 сутки; цетиризин (зиртек) по 5 кап. 2 раза в день 10 дней; карбоцистеин (флюдитек) 2% сироп по 5 мл 2 раза в день в течение недели. Местно применялись антиконгестанты, антибактериальные и антисептические средства в сочетании с кортикостероидами, «перемещения» по Проэтцу, введение теплых капель (отипакс) в наружные слуховые проходы.

После нормализации температуры тела к лечению был подключен иммунокорректор ликопид в дозе 1 мг однократно в сутки утром натощак в течение 10 дней.

В период реконвалесценции клинический анализ крови:  гемоглобин – 113 г/л; тромбоциты - 330•10⁹/л; лейкоциты – 6,2•10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 23%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; моноциты – 10%; лимфоциты – 63%; СОЭ – 11 мм/час.

При микроскопии фекалий после предварительного формалин-эфирного обогащения были обнаружены цисты лямблий до 5-7 в поле зрения.

Ig M и IgG к лямблиозному антигену в сыворотке крови не обнаружены. Концентрация общего IgE составила 18 МЕ/л, что соответствует возрастной норме. Обнаружены высокие титры специфических IgE  к пищевым антигенам (коровьему молоку, томатам, цитрусовым).

Ребенка продолжали беспокоить влажное покашливание по утрам, слизисто-серозные скудные выделения из носа, его резкая заложенность. Аппетит был снижен. Периодически отмечались боли в околопупочной области, головная боль.

Месячным курсом было проведено лечение по поводу кишечного лямблиоза (диета, макмирор, эубикор-малыш, галстена, черный орех, поливитамины).

Самочувствие ребенка значительно улучшилось: стабилизировалось настроение, появился аппетит, купировались проявления аллергодерматита, восстановился нормальный цвет кожных покровов. Прекратился утренний кашель. Слизистая носа приобрела нормальную окраску, значительно улучшилось носовое дыхание.

В дальнейшем в течение 6 месяцев наблюдения ребенок дважды болел острой респираторной вирусной инфекцией в легкой форме.

Выше изложенное позволяет сделать ряд выводов:

1. Одним из этиопатогенетических факторов рецидивирующих бактериальных риносинуситов в детском возрасте, развивающихся на фоне предшествующих вазомоторно-аллергических ринитов и риносинусопатий, являются кишечные инвазии, в том числе глистная и лямблиозная, способствующие развитию псевдосенсибилизации и вторичной иммунной недостаточности.
2. При лечении и профилактике бактериальных риносинуситов у детей одно из важных мест должна занимать диагностика глистной и лямблиозной инвазий, причем диагностически более значим метод микроскопии фекалий (после предварительного формалин-эфирного обогащения), чем метод определения IgM и IgG  к лямблиозному антигену в сыворотке крови.

Лечение кишечных инвазий  должно быть комплексным, с учетом всех факторов, способствующих развитию паразитоза и являющихся его следствием, и к нему обязательно должны привлекаться педиатры-гастроэнтерологи, поскольку только в этом случае оно будет эффективным.

Литература

1. Анпилогов А.И. Субклинический лямблиоз: распространенность, некоторые проявления, лечение и исходы: Автореф. дис. … канд.мед.наук/ А.И. Анпилогов.- СПб., 1994. – 25 с. 
2. Бандурина Т.Ю. Лечение лямблиоза и его возможных аллергических проявлений у детей/ Т.Ю.Бандурина, Г.Ю.Кнорринг// Аллергология. 2004. -№2, -С.62-64.
3. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей/ С.В. Бельмер// Рус. мед. журн. – 2004. – Т.12, №3. – С.141-143.
4. Влияние пробиотиков и биотерапевтических препаратов на иммунную систему организма-хозяина/ В.М. Коршунов, Н.Н. Володин, С.А. Агафонова и др.// Педиатрия. – 2002. - №5. – С.92-100.
5. Крюков А.И. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита/ А.И.Крюков, М.Н.Шубин// Consilium medicum. – 2001. –Т.3, №8. – С.358-361.
6. Лямблиоз у детей; проблема диагностики и выбора терапии/ Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Г.Е.Зайденварг и др.// Бол. органов прищеварения. – 2004. – Т.2, №6. – С.65-67.
7. Противовоспалительная терапия риносинуситов у детей: Пособие для врачей/ А.А.Баранов,                     и др. – М., 2001, - 29 с.
8. Поляков В.Е. Лямблиоз у детей и подростков/ В.Е.Поляков, И.А.Иванова, С.И.Казакова// Рос. мед. журнал. – 2004. - №6. – С.47-50.
9. Романюк Ф.П. Часто болеющие дети; Учебное пособие/ Ф.П.Романюк, Т.А.Сидорова, В.П.Алферов. – СПб.: Изд-во МАПО, 2000. – 63 с.
10. Храмцов В.Г. Субклиническая форма лямблиоза/ В.Г.Храмцов, М.М.Храмцов, А.Е.Доросевич// Зравоохр. Белоруссии. – 1985. - №8. – С.24-27.
11. Цветков Э.А. Риносинуситы у детей и их осложнения: Метод. рекомендации/ Э.А.Цветков. – СПб., 2003. – 40 с.
12. Шакаров А.Г. Эффективность иммунорефлексодиагностики в оценке некоторых показателей иммунного статуса у лиц с кишечной паразитарной инвазией/ А.Г.Шакаров// Мед. паразитология и паразит. бол. – 2003. - №2. – С.46-48.

И. В. Савенко
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Лаборатории слуха и речи НИЦ СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова

И. Я. Ильина
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода СПб ГПМА